چهارشنبه ٠٤ مرداد ١٣٩٦ - 
1 2
 

 

فرم شماره 12
نام : *
نام خانوادگی : *
نام پدر: *
شماره شناسنامه: *
تاریخ تولد: *
محل صدور شناسنامه: *
محل تولد: *
کد ملی: *
آخرین مدرک تحصیلی:
مقطع تحصیلی:
رشته تحصیلی: *
شماره گذرنامه: *
نوع گذرنامه: *
تابعیت فعلی: *
وضعیت تاهل: مجرد: متاهل: متارکه: نام خانوادگی همسر:
آدرس محل کار: *
آدرس محل سکونت: *
پست الکترونیک: *
وب سایت:
تلفن همراه و ثابت داخل کشور: و
تلفن همراه و ثابت خارج از کشور: و
وضعیت نظام وظیفه: *

نام دانشگاه های محل تحصیل داخل کشور

ردیف

نام دانشگاه

مقطع

رشته تحصیلی

سال ورود

سال خروج

1

2

3

4


نام دانشگاه های محل تحصیل خارج کشور

ردیف

نام دانشگاه

مقطع

رشته تحصیلی

سال ورود

سال خروج

1

2

3

4

محل سکونت در داخل کشور (10 سال قبل از خروج از کشور)

ردیف

استان

شهر

مدت سکونت

آدرس دقیق

1

*

*

* سال

*

2

*

*

* سال

*

3

*

*

* سال

*

4

*

*

* سال

*

پس از خروج از کشور در کدام کشور ها حضور داشتید.

ردیف

نام کشور

مدت اقامت

از تاریخ

تا تاریخ

علت خروج از کشور

1

2

3

4

5

نحوه خروج از کشور: با گذرنامه و با اخذ ویزا: با گذرنامه و بدون اخذ ویزا: بدون گذرنامه:
هم اکنون در کدام کشور بسر میبرید علت و مدت حضور را ذکر کنید. *
هم اکنون با کدامیک از اعضای خانواده در خارج از کشور بسر میبرید.

ردیف

نام

نام خانوادگی

نام پدر

ت.ت

ش.ش

کد ملی

شغل

علت حضور

1

2

3

4

5

درخواست چه نوع گواهی و جهت کدام مرجع مورد نیاز شما می باشد. *
وضعیت تعهدات به طرح نیروی انسانی, آموزش رایگان و ضریب K

تعهدات ضریب K را گذرانده ام: تعهدات آموزش رایگان را انجام داده ام: تعهدات طرح نیروی انسانی را انجام داده ام:

توضیحات:

آیا تا کنون گواهی مشابه از دانشگاه دریافت نمویده اید: چه زمانی: چه موئسسه ای:
شماره تماس خود و بستگان نزدیک و یا فردی که کارهای شما را پیگیری می کند.
مدارک ضمیمه:
1=درخواست دانشگاه یا مئسسه مربوطه.   
2=تصویر صفحه اول گدرنامه و صفحاتی که دارای مهر ورود و خروج و دارای روادید می باشند.   
3=یک قطعه عکس 6X4 جدید که حداکثر یکسال از زمان گرفتن آن گذشته باشد.   

پیوندهای مهم
پایگاه اطلاع رسانی مقام معظم رهبری

پایگاه اطلاع رسانی ریاست جمهوری

پایگاه اطلاع رسانی دولت

نهاد نمایندگی مقام معظم رهبری
 
دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی
شهید بهشــتی
آدرس : تهران - بزرگراه شهید چمران خیابان یــمن - خیابان شهید اعــرابی جنب بیمارستان آیت الله طالقانی

تلفن : 23871 - 021
پست الکترونیک : info@sbmu.ac.ir
© تمامی حقوق این سایت متعلق به دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی شهید بهشتی می باشد.